服务热线

4000-198-196

LOGO

项目发起单位:广州索诺星信息科技有限公司

服务热线:4000-198-196       邮箱:info@jzph.org
网站地址:www.jzph.org

©2017 精准普惠医疗工程  版权所有  粤ICP备17121595号  技术支持:中企动力广州

项目参与单位:

  • banner

实施业绩

资讯详情

邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

浏览量
【摘要】:
麻醉学自其诞生起就一直致力于提高围术期患者的安全与麻醉质量,其中安全性尤为重要。2013年美国麻醉医师协会(ASA)年会将麻醉安全作为当年的主题。2016年中华医学会麻醉学分会第十二届委员会常委会更是将"医疗安全"作为中国麻醉学科发展五个愿景中的首要目标。在上世纪80年代前欧美国家麻醉相关死亡率约为1/5000~1/2500。随后由于脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等监测技术以及

图片.png

麻醉学自其诞生起就一直致力于提高围术期患者的安全与麻醉质量,其中安全性尤为重要。2013年美国麻醉医师协会(ASA)年会将麻醉安全作为当年的主题。2016年中华医学会麻醉学分会第十二届委员会常委会更是将"医疗安全"作为中国麻醉学科发展五个愿景中的首要目标。

在上世纪80年代前欧美国家麻醉相关死亡率约为1/5 000~1/2 500。随后由于脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等监测技术以及新型麻醉药物与麻醉方法的普及应用,麻醉相关死亡率明显下降,其中呼吸相关心搏骤停发生率在近20年间由2.1/10 000下降到1.0/10 000。

目前麻醉期间不良事件或并发症发生率约为18%~22%,严重并发症发生率约为0.45%~1.40%,死亡率约为1/100 000。由于我国地域辽阔,各地区发展极不均衡,尚无全国性麻醉相关死亡率的统计分析;一般估计中心城市医院麻醉相关死亡率约为1/1 100 000~1/150 000,而区县级以下医院麻醉相关死亡率可能约为1/5 000。

但是由于老龄化、慢性疾病、大型手术增多及手术方式改变等多种原因,术后全因死亡率可达4%;2011年至2013年期间第四军医大学西京医院1 236例老年患者腹部手术后并发症发生率为42.15%,死亡率为0.65%。

当前日间手术、内镜诊疗术等手术室外镇静与麻醉正快速增长,加速术后康复理念正得以普及,患者对医疗服务质量的要求逐渐提高,这对我国麻醉从业人员提出了更高、更新的要求。

在目前麻醉管理理论与实际日趋完善,不显著增加医疗成本的情况下,笔者认为应充分利用并加强普及现有3项麻醉监测与应用技术,从而快速提高我国麻醉安全与质量。 

1. PETCO2监测应用于气管插管或喉罩全身麻醉以外的麻醉患者

在PETCO2监测出现以前,麻醉医师主要通过观察患者胸廓和腹壁运动和(或)听诊呼吸音等大致评估自主呼吸功能或机械通气效果。这不仅具有一定的主观性,还存在麻醉医师受多种因素干扰而未能及时发现呼吸抑制的情况,从而导致严重缺氧并发症。

一般认为,脉搏血氧饱和度主要反映肺换气功能,PETCO2主要反映肺通气功能。持续监测PETCO2可明显降低麻醉相关的呼吸系统并发症及其所致的死亡率。非气管内插管麻醉给予氧疗下,与脉搏血氧饱和度相比,通过鼻咽导管持续监测PETCO2可更早地发现肺通气不足或窒息。

随着舒适化医疗的推广,越来越多的患者在行内镜诊疗术时接受静脉镇静或麻醉,而静脉镇静药或静脉麻醉药对呼吸频率或幅度的抑制与单位时间剂量有关。

浙江大学附属第一医院麻醉科的研究表明,旁流式PETCO2监测能更早地发现人工流产术中丙泊酚所致的低氧血症。2011年美国麻醉安全基金联席会议提出了发现药物所致术后呼吸抑制的必要监测策略,尤其是针对吸氧患者,提出在脉搏血氧饱和度监测基础上,还应进行PETCO2监测。

2015年大不列颠与爱尔兰麻醉学会发布的"麻醉和恢复期监测标准建议"指出:麻醉监测的最低标准应包括脉搏血氧饱和度、无创血压、心电图、吸入与呼出气氧浓度和麻醉药浓度、PETCO2和气道压;这些最低标准不仅适用于气管内插管或放置喉罩的全身麻醉患者,而且适用于区域麻醉、静脉麻醉以及麻醉恢复期患者;无论患者是否有气道装置,对所有意识消失的患者都应当监测PETCO2

由此,笔者认为,不仅对气管内插管或放置喉罩的全身麻醉患者应常规监测PETCO2,还应倡导对任何场所接受深度镇静或麻醉的患者在麻醉期间与麻醉恢复期间监测PETCO2,以期更早地发现通气功能障碍,从而显著地提高麻醉安全性。

2. 视频喉镜应用的普及

困难气道是全身麻醉中严重气道并发症的常见原因。英国调查显示,麻醉患者中脑损害甚至死亡的发生率约为1/5 500,其中19%与气道管理有关。为进一步提高困难气道插管成功率,麻醉医师尝试了多种方法,如制订详尽的困难气管插管指南流程、应用逆行气管插管、纤维支气管镜引导气管插管、光棒引导气管插管等技术方法。但这些技术方法的要求较高,操作相对繁琐。

视频喉镜为麻醉医师解决困难气道提供了"利器"。应用视频喉镜进行气管插管时不需要口、咽和喉三轴线重合即可显露声门,硬质可视喉镜对头部的操作和位置摆放的要求较常规直接喉镜降低。

与常规直接喉镜(Macintosh喉镜)相比,视频喉镜用于非困难气道气管插管时,虽然成功率无明显差异,但操作时间明显缩短;而用于困难气道时,视频喉镜气管插管成功率升高,操作时间缩短程度更大,引起牙齿损伤的几率较小。气道刺激是气管插管时导致心血管反应的主要原因,有研究表明,对冠脉搭桥术患者应用视频喉镜气管插管时引起的心率、血压波动明显小于常规直接喉镜。

2013年ASA指南中把视频喉镜作为解决成人困难气道的备选手段。随着视频喉镜应用日益增加,2015年英国困难气道协会发布的"成人非预期困难气管插管管理指南"建议所有麻醉医师应熟练掌握视频喉镜的应用技术,并常规使用视频喉镜以提高气管插管成功率。在模拟儿科心肺复苏胸外心脏按压时,视频喉镜气管插管成功率明显高于传统直接喉镜(100.0% vs.80.4%),操作时间明显缩短,提示视频喉镜用于急救气管插管的效果优于传统直接喉镜。

我国目前对于困难气道处理的现状为:近半数麻醉医师(46.9%)选择纤维支气管镜下清醒气管插管术;遇到意外气管插管困难而能维持通气时,79.2%的麻醉医师尝试传统直接喉镜以外的其他方法;遇到气管插管困难且不能通气时,选择喉罩改善通气或环甲膜穿刺建立气道的麻醉医师比率分别为47.6%和52.4%;而对可能发生气管插管困难的患者,绝大多数麻醉医师(92.6%)首先尝试麻醉下直接喉镜气管插管术。教学医院在建立简便气道处理流程、专业团队建设和培训方面,明显优于非教学医院。

我国视频喉镜目前主要应用于经济相对发达地区及中心城市的医院,而区县级及其以下医院的麻醉设备与技术相对落后,一旦发生困难气道易导致严重后果。因此有必要在我国各级医院加快普及视频喉镜的应用,并取代传统直接喉镜,提高一次气管插管的成功率,降低因困难气道带来的气道损伤等严重并发症

3. 超声技术在麻醉中的推广应用

随着可视化技术的进步,超声技术在麻醉中的应用越来越受到关注,可显著缩短有创操作时间,提高成功率及经济效益,提高麻醉安全与质量。目前麻醉医师主要将超声技术应用于:(1)外周神经阻滞术;(2)椎管内穿刺术;(3)中心静脉和外周血管穿刺置管术;(4)危重患者心脏功能监测(经胸或经食管超声心动图);(5)麻醉或ICU中辅助诊断。

目前超声引导技术广泛应用于各种神经阻滞,由过去麻醉医师凭经验通过解剖定位转变为直视下定位穿刺,从而显著提高神经阻滞的效果,避免穿刺对外周神经及其周围血管或组织的损伤,降低相关并发症(如锁骨上臂丛神经阻滞可能导致的血气胸)。

采用解剖定位施行外周神经丛阻滞时,麻醉医师为保证神经阻滞效果,常增加局麻药浓度或药液容量,局麻药中毒的风险增加,而超声引导下穿刺给药可直接观察药液扩散情况,减少局麻药用量。对一些解剖畸形或因各种原因如肥胖等而导致解剖定位不明确的患者,超声引导下神经阻滞更能体现出其优势。

近年来,由于超声技术应用的日趋广泛,临床各种神经阻滞数量明显增加,不仅可满足手术的要求,还广泛地用于联合麻醉以及术后镇痛,如胸腔镜手术胸椎旁间隙阻滞或留管、腹腔镜手术或腹部手术后腹横肌平面阻滞等,可显著减少全麻药用量,减免术中与术后阿片类药物的应用,显著加速患者术后康复。

超声引导技术用于中心静脉或外周血管穿刺置管术具有更高的可靠性和安全性,尤其对小儿、肥胖症、水肿、低血压以及脱水等患者,可提高一次穿刺置管成功率,减少相关并发症。

除此之外,超声还可观察静脉充盈程度,用于评估手术或危重患者血容量情况;还可及时发现胸腹腔内异常情况(积气或积液等)。尽管经食管超声心动图在心脏功能评估中可发挥重要作用,但由于其诊断操作要求相对较高,目前更多地用于心脏大血管手术。四川大学华西医院研究表明,急诊手术麻醉前应用超声筛查可显著降低患者住院期间的死亡率,并降低患者的医疗费用。

目前超声仪,尤其是国产小型超声仪价格并不高,有必要提倡我国各级医院麻醉科加速推广超声技术的应用,以显著提高手术与麻醉安全与质量,促进患者术后康复

综述所述,麻醉安全与质量是临床麻醉的永恒主题。各级医院麻醉科要积极、主动地将PETCO2监测广泛应用于无人工呼吸道装置的麻醉患者,而不是仅仅用于气管插管或喉罩全身麻醉;还要考虑将视频喉镜取代传统直接喉镜,并加速推广超声技术在麻醉中的应用,从而更快地提高我国临床麻醉安全与质量。

注:原文参考文献18篇,此处略。

图片.png

( 万小健, 邓小明;第二军医大学长海医院麻醉学部)

下一篇: