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超声引导下细针穿刺针吸细胞学活检的优势和价值

【摘要】:
细针穿刺针吸细胞学检查(fineneedleaspirationcytopathology,FNAC)是使用细针(外径0.6~0.9mm)及针管,刺入病变区域内,通过提插等方式将病灶内的细胞或小组织块切割下来,同时借助针管内负压将其吸出,涂片及染色后在光镜下阅片,最后完成病理诊断的一种活检方法,其目的主要为诊断是否肿瘤、良恶性及类型。FNAC已成为肿瘤确诊的主要手段之一,尤其是近10年来影像技术的

细针穿刺针吸细胞学检查(fine needle aspiration cytopathology ,FNAC)是使用细针(外径0.6~0.9mm)及针管,刺入病变区域内,通过提插等方式将病灶内的细胞或小组织块切割下来,同时借助针管内负压将其吸出,涂片及染色后在光镜下阅片,最后完成病理诊断的一种活检方法,其目的主要为诊断是否肿瘤、良恶性及类型。FNAC已成为肿瘤确诊的主要手段之一,尤其是近10年来影像技术的发展,在B超引导下,应用细针穿刺对浅表肿块,如乳腺、甲状腺、淋巴结等,进行细胞学活检,是早期诊断肿瘤的最快捷、简便与安全的方法。

笔者将近10年来所实施的穿刺细胞学病例做了总结归纳,也总结了一些浅薄但尚为实用的心得体会。

累计细针穿刺肿块35829个,其中浅表淋巴结16338个(占45.6%),乳腺肿块7632个(占21.3%),甲状腺结节6986个(占19.5%),其它4873个(占13.6%)。所有病例中,行手术或组织学活检9856个,细胞学诊断符合8092个,总的准确率82.1%。

近年来, 应用细针抽吸细胞学检查诊断恶性肿瘤已在临床上广泛开展, 但仍有部分因素严重限制了其开展:对FNAC诊断的可靠性持怀疑态度;担心FNAC会造成肿瘤的转移或扩散;担心FNAC的安全性;没有相应的细胞病理学专家支持;细针穿刺技术不到位等。

穿刺细胞学在国外已发展了近80年,在国内也已有60年之久的历史,其具有简便、安全、准确、迅速和经济等特点,已成为各国普遍接受的诊断方法。加上B超等影像引导技术的飞速发展,使安全性、准确性进一步得到保障,原先许多未能触及的肿块穿刺已成为可能,并使免疫组织化学等技术应用于细胞学成为现实。

笔者将近10年来对浅表肿块的穿刺细胞学体会作了以下总结:

一、            穿刺目标肿块的选择和定位

对多发性肿块,尤其是多发淋巴结,为了获取阳性肿块,超声检查选择穿刺靶目标(拟穿刺肿块)非常重要,原则上选择超声可疑异常肿块,如怀疑恶性肿瘤等,需结合术者丰富的超声临床工作经验,术前根据肿块的大小、边缘、包膜、纵横比等形态特点,必要时可结合彩色多普勒、超声造影、弹性成像等技术,尽量选择异常肿块下手。

二、            采集原则

要尽可能从病变处直接取样,避开坏死及炎症区域;标本要新鲜,避免自溶;采集方法要安全简便,使患者不适感减少,并不致引起严重并发症或促进肿瘤播散。

三、            穿刺方法

重视超声引导的准确性和重要性;每个肿块最好穿刺3针以上,必要时多个肿块穿刺,每个肿块穿刺时应采用多点、多方向穿刺,以提高阳性率;对囊性肿块,抽尽囊液离心制片,并对边缘实性组织取样;尽量使用负压穿刺器;退针前要解除负压并迅速退针;借助空气压力将针芯或针管的标本喷至载玻片。

其中对肿块的多点、多方向穿刺,并不是将穿刺针在肿块内随意搅动,这样会造成肿块内部毛细血管大量破裂,既增加并发症,也不利于阳性细胞的获取。而是应该在穿刺针进入肿块后即实施负压,保持在一个方向上进行提插或旋转切割,以促进细胞或组织进入针芯,然后退针到肿块包膜外再实施第二个方向的穿刺。

涂片时切忌将针芯内的标本吸入针管,比较简单的方法是拔掉针芯,然后回抽针管,再将针芯内标本喷至载玻片。对标本的固定,可以用95%酒精。

我们应重视针吸操作技术是做好FNAC的前提。

四、            特殊部位或危险区域的细针穿刺

对于靠近大血管周围或后方的淋巴结,在实时超声引导下,应尽量避开大血管,如果穿刺路径无法避开的情况下,可将穿刺针先从大血管边缘穿过,然后拨开大血管或压迫大血管后,再穿刺进入目标肿块。一般原则上不能直接穿刺大血管(除非是做单纯的血管穿刺)。

五、对细胞学阴性而高度怀疑恶性的肿块,应重复穿刺取样。

六、FNAC可能发生的并发症或副作用

对浅表肿块,FNAC可能发生的并发症或副作用有:出血、血肿、感染或其它意外,但根据笔者的经验以及国内外相关文献报道,其副反应的发生和出现危险情况是极为少见的。

七、加强与细胞病理学家的沟通和交流

和细胞病理学家的沟通和交流非常重要,细胞病理学的诊断对熟知标本采集部位,患者的病史、体征及实验室阳性结果等临床资料非常要紧,因此细胞病理学检查申请单上不仅要详细写明患者的病史、体征,而且重要的实验室阳性结果也要尽量提供。而且超声介入医师和细胞病理医师的沟通交流,会促进双方不断改进操作技术、扩展诊断思路,共同提高诊断水平。

八、穿刺细胞学的可能局限性

①      诊断必须建立在了解临床情况基础上,不完全或错误的临床信息可能导致误诊;

②      只有阳性诊断有实际意义,阴性报告有时可能仍未解决问题(但有时也可作为非阳性病变可能性的参考,毕竟如今的准确率已高达80%以上);

③      易于安全可靠地取得较大活检时,不提倡仅限于细胞学诊断(但可作为初步筛选);

九、所有穿刺患者术前需签署知情同意书

虽然细针穿刺针吸细胞学活检副反应和并发症极少,但很多情况都需术前评估并和患者谈话说明,包括:可能发生的副反应、并发症,医疗的特殊性以及患者可能发生的意外;术中需使用的一次性材料等;穿刺细胞学的局限性,尤其是假阴性的可能,可能需要多次重复穿刺或进一步粗针穿刺乃至手术切取活检等;医疗替代方案等。

十、细针穿刺同样可以做免疫组化和基因检测

大家经常碰到很小的肿块,如小淋巴结位于大血管旁或重于脏器旁,无法行粗针穿刺,虽然有时半自动粗针活检能相对安全,但很多时候这种位置较深的小肿块还是无法获得粗针病理,假如我们一定需要获得组织行免疫组化或基因检测,制定后继治疗方案如靶向治疗等,这个时候怎么办,你有没有想过用细针?其实根据我们大量而丰富的临床经验证明,将近90%以上我们都能通过细针穿刺解决问题,采用21G、22G穿刺针或5ml一次性注射器,穿刺行细胞蜡块检查,可行免疫组化及基因检测,当然这需要相对丰富的细胞量,需要有经验的医生操作,需要相对专业的穿刺手法(如负压穿刺、适当旋转切割等),完全可以保证获得我们想要的免疫组化及基因检测结果,个人认为,这项技术值得大力推广。