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细节决定成败-------超声引导下的血管穿刺

细节决定成败-------超声引导下的血管穿刺

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http://www.dxy.cn/bbs/topic/30047605转载自丁香园我在危重版块混的时间也久了,承各位版主,战友看的起,发的帖子还算得到好评,自己也在危重版块学了很多知识。其实整个医院里,医学理论越来越集中在心内科,危重急救,各种高端大气上档次的设备也就在这些地方了。在这些领域混,真心不容易!!!我个人觉得超声在医学中越来越重要,例如TEE。私下里觉得心内科不会TEE,ICU不会T

http://www.dxy.cn/bbs/topic/30047605
转载自丁香园

我在危重版块混的时间也久了,承各位版主,战友看的起,发的帖子还算得到好评,自己也在危重版块学了很多知识。其实整个医院里,医学理论越来越集中在心内科,危重急救,各种高端大气上档次的设备也就在这些地方了。在这些领域混,真心不容易!!!
我个人觉得超声在医学中越来越重要,例如TEE。私下里觉得心内科不会TEE,ICU不会TEE,那么治疗急危重患者都是瞎蒙。私下里还觉得抢救患者必须在TEE的帮助下进行。看看国外,完全如此。希望自己将来能到华西混一张证书(TEE)。当然导师我是熟悉的。
危重患者首先是开放静脉,首选肘部大静脉。(注意:国外已经越来越不做深静脉了)。能不做尽量不做,这是原则。长时间卧床患者,长时间静脉输液患者,困难静脉开放的患者怎么办?------超声引导。超声引导指的是实时看见针,而不是定个位,用笔画个记号。
个人在08年接触B超,在超声(笔记本式)引导下作了一例颈内静脉穿刺,后来把几位患者拉到B超室做了颈内静脉。期间两次去某附二院培训班学习。14年爆发,做了无数颈内静脉,自己也记不清了。慢慢做股静脉(也记不清例数了),腋静脉,上肢浅静脉。当然现在颈内静脉我也做不到了,全被年青人抢去了。
麻醉科还做神经阻滞,但是最痛苦的是:有无数的细节你不知道,正确的方法你不知道。你所看到的,书上写的都是不正确的,自己也不要琢磨,因为你所琢磨的一定是错误的。正确的是:在搞一个项目时,先查阅国外的视频,注意:我们所看到的国外视频仍然有很多陈旧的,一定要找出新的,找出这个时代最前沿的方法!!!
我个人真没什么图片,因为我穿刺时,有人用手机拍下图片。痛苦的是:我的手机是电信送的,无法拍照。别人吧,也不会,光拍我做的,图片不给我!!!转念一想,其实图像根本不重要,就那么两个圆圈,ICU医生胸片,CT都会看,这个完全没问题!麻醉科看神经是需要分辨一下的。穿血管根本不需要的。我在病房穿刺时,护工都看懂了,连最后检验时看见血管内的导管都认识!
A:首先要对B超机熟悉(笔记本式),各项参数会调节。我们用的是GE公司的,但我个人觉得还是索诺声公司的好些,图像清楚一些。穿刺血管必须用高频探头,(一个长方形的探头)10Hz。增益,帧数,焦点,模式,等等,最好先向超声科医生学习一下。这里注意的是:焦点一般是两个,正好把目标框在里面。深度调节是:目标的下方1cm。要把目标放在屏幕的正中。这样看的更清楚。
B:左手拿探头,注意:和超声医生不一样的拿法,我们不能拿探头的手柄,而是要拿探头,也就是说,左手必须靠在病人身上!!!切记!拿探头后放在病人身上不能用力,其实一开始很紧张,都是死死捏住,对皮肤的压力要适当。因为你稍稍用力,静脉就瘪了。,患者皮肤安尔碘消毒,再探头涂上耦合剂,再套上无菌手套,再橡皮筋固定,再用安尔碘消毒无菌手套(因为没有介质,图像是不清楚的),始终保持套上无菌手套的探头湿哒哒的,病人皮肤湿哒哒的。
C:针于探头的配合。探头上有标记,例如一个圆点,表示着屏幕的右方。方向首先要搞清楚!!一般都是把穿刺的进针点标记为右方,这样手眼协调一些,毕竟是用右手穿刺。就是说从屏幕的右方向左方穿刺。探头从标记(圆点)处进针(长方形探头的短边),一直往前,全程都在这个狭窄的探头下行走,称之为:平面内。针于皮肤的角度越小越好,越小针显示越清楚。痛苦的是:这等于在皮肤内穿刺了。在深部的大静脉也只好抬高角度。注意:穿刺针进针点要离开探头1cm,因为这样在屏幕中一开始显像时显示:并不是从屏幕右上角进针,而是偏下一点。这样的好处是:假设目标在屏幕的左下角,从右上角进入角度是45°,从偏下一点进针一定小于45°,角度越小,针显示越清楚!!!如果从探头的侧面进入,不可能看见针的,自然称之为:平面外。
D:初学者真正痛苦的就是看不见自己的针,当然现在有光引导路线。就是说你的针和探头发出的超声波不在一个平面内,探头发出的超声波其实是很狭窄的,只有探头中间一条缝发出的。很多初学者就是看不见自己的针,尽量对准了探头,图像又不知道哪里去了。这个只有多练了。另外,当探头和皮肤并不垂直时,这个时候,针要偏一点进针,如果你对准探头,可以想象针和探头并不共面。
E:先练颈内静脉。我从长轴平面内技术,短轴平面外技术,最后走到短轴平面内技术。如果你想掌握超声下穿刺,必须会短轴平面内技术。何为短轴平面内技术?想象你切黄瓜---------顺着长轴切,再用针沿着刀锋走,就是长轴平面内技术。图像显示上面一条长河(静脉)下面一条长河(动脉)。问题是针在图像上显示已经进入静脉了,回抽并没有血。原因在于针在静脉的旁边,图像也显示出针进入血管了。因此还是要做短轴。我们切黄瓜不能切成一个个圆片,而是要切成椭圆片,这样针和静脉的角度小,导丝容易放进去。放好导管后,超声再检验一下,可以看见静脉内有上下两个亮点。其实就是导管的横截面。
F:版主希望我讲述如何区分动静脉,用多普勒打一下。其实熟练后一看就知道了,根本用不上。动脉非常圆润,还有跳动,探头施加压力不瘪,静脉长的像歪瓜裂枣,探头一用力,立刻瘪成一条缝。很容易区分的。但是:腋静脉,股静脉,上肢浅静脉需要多普勒判断。将光标放到被测血管,开启多普勒,波形显示跳动,声音响亮跳动说明是动脉。反之,没有跳动的波形,而是一群微微波动的线,声音沉闷,就是静脉。注意:上肢浅静脉不好区分动静脉,因为施加压力动静脉都会瘪掉,多普勒也很难打出波形。
G:股静脉的最重要的点是必须从内侧穿刺,因为外侧是股神经!!!切记!!!股静脉比颈内难穿多了!!!因为深!且你发现短轴(注意,一定要斜着切,不然角度太大,导丝很难进)一切,有四个血管!!!这时候还是要用多普勒判断一下。一般静脉在动脉的下方。采用短轴平面内技术,进针点离开探头1cm,看见针慢慢靠近静脉,猛然做出一个穿刺动作就进了,如果是缓慢进入,仅仅是压瘪静脉。图像上到显示针已经进入静脉了。其实没有。
H:超声引导下经胸大肌入路的腋静脉穿刺,我强烈建议大家不要一开始就学着做,因为很困难。必须在颈内静脉,股静脉穿刺很熟练的情况下进行。且整个中国都很少有人穿刺,即使有人穿刺,方法也是错误的。锁骨下静脉走出第一肋就是腋静脉。一般腋静脉深达4-5cm之间。穿刺并发症主要是臂丛神经损伤。因为动脉周围就是臂丛三束!!!一开始探头平行于锁骨,看见锁骨下动脉,静脉,然后要旋转探头,把动脉旋转到静脉的外侧,这样从屏幕的右上角向左下角穿刺首先碰到的是静脉,而不是动脉。同时,屏幕上必须同时显示动脉,静脉。这样穿刺才有保障。另外:由于深达4-5cm之间,穿刺角度过大,针和探头稍有偏移,立刻在图像上丢失针头。丢失针头意味着你根本不敢进针!!!因为下面是胸膜!!!穿刺成功后,置入导丝,扩张器要求旋转进入,不然就会形成假道。进1cm就要试试导丝是否活动自如。
I:上肢浅静脉置管。ICU里很多要求浅静脉置管的。置个单腔中心静脉导管即可。首选头静脉,其次才是贵要静脉。因为贵要静脉紧靠着肱动脉。有时看不见头静脉,也只好穿刺贵要静脉。一切准备好后,助手在上肢扎上压脉带,把超声深度调到2cm,探头斜切,但角度不能太大,即不能太平行于长轴。因为静脉细小,稍微一个角度,图像上血管就拉的很长,图像就模糊了。助手还要把手臂放到一个最佳位置。穿刺和颈内静脉一样。短轴平面内。成功后,导管要求全部置入血管内(除了固定的位置)。放好导丝才能取下压脉带。
在所有的穿刺中,颈内静脉1天就会,没有什么并发症。安全,特顺利。股静脉稍难些,但也没什么并发症。上肢浅静脉置管困难在于有时很难找到,静脉细小。最困难的是腋静脉穿刺,一开始你连图像都找不到,往往一旋转,根本找不到血管,动静脉都找不到。即使找到了,成像不好,你根本不敢穿刺。图像显示一条长河,你是根本不能穿刺的,因为超声容积效应,你知道不可能一针就穿到的。必须图像显示两个椭圆才能穿刺。又深,有时针全部进入才穿到血管。一深,针就丢失了,自己根本不敢再往下走了。一开始还是找瘦小的病人穿刺吧。
当然,你熟练掌握以上4种超声下血管穿刺,心里也是很有成就感的。因为你知道,国内很少有人会,尤其是超声引导下经胸大肌入路的腋静脉穿刺。