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超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识(二)

超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识(二)

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【摘要】:
十、锁骨下臂丛神经阻滞选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置者于平卧位,头转向对侧,探头—端在锁骨中点外侧1~2cm处的锁骨下部位,另一端向足侧,尽量把探头和腋动脉垂直。首先找到腋动脉和腋静脉,三束臂丛神经围绕着腋动脉,分别是外侧束、后束和内侧束。在神经的浅层可见胸大骨和胸小肌,在深层可见到胸膜腔(图10-1)。穿剌针可从探头头侧进针(图10-2)  十一、腋窝入

十、锁骨下臂丛神经阻滞

选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置者于平卧位,头转向对侧,探头—端在锁骨中点外侧1~2cm处的锁骨下部位,另一端向足侧,尽量把探头和腋动脉垂直。首先找到腋动脉和腋静脉,三束臂丛神经围绕着腋动脉,分别是外侧束、后束和内侧束。在神经的浅层可见胸大骨和胸小肌,在深层可见到胸膜腔(图10-1)。穿剌针可从探头头侧进针(图10-2)

 

 

十一、腋窝入路臂丛阻滞

选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置患者于平卧位,需要阻漱则上肢外展或呈敬礼状,在胸大肌和肱二头骨交界处,将超声探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直相交放置。在超声图像上首先寻找腋动脉,腋动脉呈圆形或椭圆形,有明显的搏动。在腋动脉内上方有腋静脉,加压探头,使腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束,神经束在图像上表现为大小不等的小圆圈,小圆圈中间低回声区外周高回声区。以腋动脉为中心,各束神经分布大体可分为外上方的正中神经,下方的桡神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构,此为肌皮神经(图11-1)。从探外侧进针,调整进针方向和针尖位置,分别阻滞这四个神经。每个神经使用5ml~10ml局部麻醉药(图11-2)。

 

 

十二、肘部神经阻滞

选择频率在6MHz~13MHz的高频线型亏声探头,采用短轴平面内技术。

桡神经在肱骨后方沿桡神经沟下行,在肱骨外上髁上方穿过外侧骨间隔,在肱二头肌和肱桡肌之间走行至肘部外侧。在此部位,桡神经前内侧为肱二头肌(或肱二头肌肌腱),后外侧为肱桡肌。桡侧副动脉在桡神经内侧伴随桡神经走行。桡神经在肘部远端分为深支和浅支。桡神经短轴切面:将探头横置于肘部外侧,深度调节2~3cm,即可获得桡神经短轴切面图像(12-1)。当针头到神经表面时,注射5~10ml局部麻醉药即可(图12-4)。

正中神经沿肱二头肌内侧下行肘部。在肘部以上正中神经都和肱动脉伴行。在肘部,正中神经的外侧为肱动脉和肱二头肌(或肱二头肌肌腱),内侧为肱肌。将探头横置于肘部中间,深度调节1.5~2cm,即可获得正中神经短轴切面图像(图12-2)。当针头到达神经表面时,注射5~10ml局部麻醉药即可(图12-5,图12-6)。

尺神经在肱骨中段水平开始偏离肱动脉向内后方向走行,在肘后进入尺神经沟。尺神经沟内侧为肱骨内上髁,外侧为肱骨滑车的内侧壁。为了避免尺神经沟内注射麻药引起神经损伤,可在尺神经进入尺神经沟之前1~2cm的部位进行阻滞。在此水平尺神经的内侧为骨内侧肌间隔、肱骨内上髁脊和肱肌,我侧为肱三头肌。将探头横置于尺神经沟上,深度调节2~3cm,即可获得尺神经短轴切面图像(图12-3)。当针头到达神经表面时,注射5cm局部麻醉药即可。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十三、腰丛阻滞

腰丛位于腰大肌间隙内。腰大肌间隙的前壁是腰大肌,后壁是第1~5腰椎横突、横突间肌和横突间韧带,外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维和腰方肌,内侧是第1~5腰椎椎体、腰椎间盘外侧面及起自椎体的腰大肌纤维。腰大肌间隙上界平第12肋,向下沿腰骶干至骨盆的骶前间隙。从腰丛发出股神经(L1神经上支和L2~4),股外侧皮神经(L2~3)、闭孔神经(L3~4)、生殖股神经(L1~2)、髂腹下神经和髂腹股沟神经(T12~L1)。

腰部的脊神经从椎间孔穿出后,在相应的两个横突中间(冠状面上)且在横突连线的前方1.5~2cm处走行。腰丛阻滞一般在L2~3或L3~4横突之间进行。

在成人选用凸阵探头,深度调至7~10cm。儿童可用线型探头,深度调至3~6cm。腰丛的位置深,有时难于清楚分辨,但可根据周围的结构确定其位置。腰丛不是单一神经,不能用长轴和短轴进行描述。只能根据超声探头和脊柱的主向,以横截面和纵截面表示。

横截面:在第2或第3腰椎横突上端水平将超声探头和脊柱的方向垂直放置,探头的一端置于背正中,稍向头侧移动,就可看到横突影像。上部的肌肉是竖脊肌,其外侧为腰方肌。两肌肉交界处下方为腰大肌。腰大肌的外侧为肾脏。腰大肌的内侧低回声(黑色)为椎体。椎体和腰大肌之间为腰大肌间隙。股个侧皮神经、股神经和闭孔神经向前外下穿越腰大肌。这些神经和腰大肌分界不清。当取横截面图像时,可用平面内技术(图13-1)。从探头的外侧端进针,针穿越皮肤、皮下组织、竖脊肌、腰方肌和腰大肌、到达腰大肌间隙(图13-3)。此方法的伏点是能全程实时地看到针的行迹。缺点是药物扩散到硬膜外腔,易引起双侧阻滞。

纵截面:以L2~3腰椎棘突间隙为中心,将超声探头平行于后背中线放置。超声探头距后背中线3~4cm。腰2、3、4横突显示为“城垛样”图形。腰丛的位置在横突之间,距离横突表面1.5~2cm处。当取纵截面图像时,可用平面外技术(图13-2)。从探头的侧方在侧方第3~4或第2~3横突间隙对应的局部麻醉药判断针尖位置。进针深度在进针处相邻两个横突表面连线下1.5~2cm处(图13-4)。此方法的优点是容易辨认图像(横突显示明显),发生双侧阻滞的可能性小;缺点是不容易确定针尖位置。

当针尖到达预期位置时,回抽无血,注射局部麻醉药25~30ml。

 

 

 

 

 

 

 

十四、股神经阻滞

选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。

股神经在胶片股沟韧带水平或以上分成数支;肌支支配髂腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌;皮支有两支,一支为股前皮神经,分布于大腿和膝关节前面的皮肤,另一支为股神经的终末支隐神经,分布于小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。腹股沟韧带在内容前上棘与耻骨结节之间,其中点下方为股动脉,内侧为股静脉,外侧1~1.5cm为股神经。

短轴面:将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上,就得到股神经的横截面超声图像(14-1),将针尖推进运动股神经的深部,注射5~10ml局部麻醉药后,再将针尖移到神经的上表而,注射5~10ml局部麻醉药,神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用,也最容易定位的方法(图14-2)。

 

 

十五、闭孔神经阻滞

一般选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术,成人深度在3.5~5cm。

闭孔神经从闭孔的前外上部伴随闭孔血管穿出闭孔后在股静脉的内侧,耻骨肌的深部向尾侧走行,即分为前支和后支,骑跨于短收肌之上。前支在长收肌深部走行,后支在短收肌深部走行。前支分布于内收肌、髋关节及大腿内侧的皮肤,常延伸至膝关节;后支分布于深内收肌,也有分支到膝关节。闭孔神经阻滞主要用于大腿内侧和膝关节的手术或镇痛,也可减轻止血带不适。

在腹股沟水平内侧放置探头,并稍向头侧倾斜,在耻骨肌的下方看到闭孔神经的横截面(图15-1)将探头向足侧平移1~2cm,就能看到闭孔神经在短收肌上端尚未分支的截面图,此时闭孔神经位于耻骨肌、长收肌、短收肌和闭孔外肌交界之处(图15-2)。探头继续向足侧移动2cm,就显示短收肌中段处闭孔神经截面图,此时闭孔神经已分为前支和后支,分别在短收肌的前层和深层下行(图15-3)。

当在腹股沟水平取得闭孔神经的短轴超声图像后,从探头的外侧端以平面内技术进针(图15-4)。当针尖到过闭孔神经位置时注射3ml~5ml局部麻醉药。在短收肌中段处闭孔神经阻滞时,应于短收肌和大收肌之间分别注射3ml~5ml局部麻醉药。才能完全阻滞。

 

 

 

 

 

 

十六、股外皮神经阻滞

股外侧皮神经在髂前上棘内下1~1.5cm穿透阔筋膜而至皮下,分为前后两支,前支支配大腿前外侧至膝关节的皮肤;后支支配臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤。

选择频率在6~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术,深度2cm。将探头平行腹股沟韧带放置,探头外髂前上棘部位。股外侧皮神经在髂前上棘内侧腹股沟韧带下方,横截面呈蜂窝状椭圆形高回声。从探头外侧进针,当针尖支达神经有面时,注射局部麻醉药2~3ml即可(图16-1,图16-2)。

 

 

十七、梨状肌下缘处坐骨神经阻滞

大多数患者仍可用高频线阵探头,只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。患者取侧卧位,患肢在上,使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在4cm左右,最好标好坐骨神经的大致位置。在股骨大转子与髂后上棘之间作连线,过其中点作此连线的垂直线。此垂直线与骨大转子和骶裂孔连线的交点,即为坐愲神经的位置标记。将探头与会骨神经的走向垂直放置,坐骨神经的位置标记在探头中间,即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面,通常表现为索状高回声区,其表层为臀大肌,深层为上孖肌,内侧为臀下动脉和股后皮神经(图17-1)。获得坐骨神经的横截面超声图后,可从探头的内侧或外侧进针,当会尖到达坐骨神经位置时,注射12~20ml局部麻醉药(图17-2)。臀下迷恋经和股后皮神经通常一并被阻滞。

 

 

十八、坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞

此处坐骨神经比坐骨大孔处的坐骨神经位置深,但大部分患者仍能用线阵探头显示会骨神经。连接坐骨结节和股骨大转子最高点,在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置,坐骨神经横截面呈椭圆形,位置变深,其表层仍为臀大肌,内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子(图18-1)。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或处外侧进针,将针尖置于坐骨神经的表面,注射20~30ml局部麻醉药(图18-2)。